潘海涛医生的科普号

微创椎间孔镜与微创MIS-TLIF治疗腰椎间盘突出症一、微创椎间孔镜治疗腰椎病适用于：1、腰椎间盘突出症；2、侧隐窝狭窄；3、腰椎管狭窄症。优点：1、损伤小，切口7-8mm，恢复快；2、可早期下地，术后第2天即可佩戴腰围保护下地；3、单次费用相对较低，约3.5万。不足：1、有一定的复发概率，约10%～15%，复发时间长短不一；2、对合并侧隐窝狭窄的可能减压不彻底，影响疗效；3、不适用于腰椎不稳的病例。一般来说，椎间孔镜手术对年轻患者是一个更为有利的选择。椎间孔镜器械，操作通道、摄像与水灌洗通道三合一术中操作术中操作：监视器下影像神经根充分松解摘除的椎间盘髓核组织伤口很小，约7-8mm二、微创后路减压融合内固定MIS-TLIF治疗腰椎病的适应症：1、腰椎间盘突出症；2、腰椎滑脱症；3、腰椎管狭窄症；4、侧隐窝狭窄；5、合并腰椎动态不稳。优点：1、切口小，单节段切口5cm，双节段7cm；2、神经减压彻底，症状改善满意率高；3、复发概率很低；4、可早期下地，术后3-5天拔除引流管后佩戴支具即可下地锻炼。不足：1、邻近节段退变可能加速，可能出现邻椎病；2、活动度可能略有影响；3、费用相对高些，单节段6-7万（国产器械），双节段8-9万（国产器械）。对年龄大、增生退变严重或腰椎不稳的患者是更好的选择。内固定使用的螺钉一般不需要取出。经可扩张通道植入椎弓根螺钉经椎间孔植入椎间融合器术后即刻影像

微创化是外科学的发展趋势，同样也是脊柱外科的发展趋势。2001年Foley提出经皮椎弓根螺钉技术，微创腰椎椎间融合技术应运而生；2002年KOOL首先报道微创经腰椎后路椎间融合技术（MIS-PLIF）；2003年Foley首先报道了微创经椎间孔入路腰椎椎间融合（MIS-TLIF）技术。虽然MIS-TLIF手术开展只有10余年，但是手术效果却等同于传统开放TLIF手术，甚至在减少并发症、降低组织损伤方面超越了传统，尤其在显微镜辅助下视野更清晰，助手和主刀间操作相互干扰较少，对椎旁肌肉损伤轻，感染率低，恢复快，出血少；另一方面，MIS-TLIF的学习曲线陡峭，仍然不能完全代替传统开放手术。▉适应症（1）腰椎滑脱症（I度II度）（2）腰椎退变性疾病，如腰椎管狭窄伴不稳，腰椎侧凸伴有腰椎矢状位不稳；（3）术后复发性腰椎间盘突出伴有或不伴有腰痛；（4）椎板切除后脊柱后凸畸形；（5）椎间盘切除后椎间狭窄引起的神经根管狭窄及有神经根症状表现；（6）椎体间假关节形成等。▉相对禁忌症（1）多节段（>2个节段）的椎间盘退行性疾病；（2）严重的骨质疏松症；（3）腰椎滑脱症（>II度）;（4）椎间孔内神经根畸形；（5）由于间盘退变导致椎间骨质增生而致椎间隙消失等。▉手术步骤（1）透视定位责任椎间隙及上下椎弓根，棘突旁作一个长约2-2.5cm的皮肤切口;（绿色为MIS-TLIF切口；黑色为传统开放手术切口）（2）从多裂肌和最长肌间隙（Wiltse肌间隙入路）置入可扩张通道逐级扩张；安装聚光灯光源系统；充分显露关节突及椎板；经通道咬除部分椎板、上位椎体的下关节突和下位椎体的部分上关节突，显露硬膜囊和行走根，切除病变椎间盘，松解受压的行走神经根；（3）经通道置入椎弓根螺钉及椎间融合器，经连接棒固定或提拉复位固定；（4）同样地，在对侧经皮或经通道置入椎弓根螺钉，连接棒固定。(5)术后影像学复查

腰椎间盘突出症，是当代社会的常见病和多发病，而且日趋年轻化，严重影响患者的行走和生活。北美脊柱外科学会（NASS）是世界上最大的脊柱外科专业委员会，极具权威性，在其编写的《腰椎间盘突出症诊疗指南》中，明确推荐硬膜外激素类注射(epidural steroid injection，ESI)治疗腰椎间盘突出神经根病，可以短期缓解疼痛（2-4周）；并认为经椎间孔ESI可以改善大部分腰椎间盘突出神经根病患者临床功能预后。█适用人群(1)腰痛或下肢放射痛患者，直腿抬高试验阳性，有疼痛、麻木、感觉减退等感觉异常或反射异常等脊神经根受压的定位体征；(2)腰椎MRI或CT显示腰椎间盘突出或腰椎管狭窄，且影像学与临床表现一致者；(3)经卧床、药物或理疗等保守治疗效果欠佳或症状反复发作者。█手术准备（1）局麻，正常进食，不需要禁食水；（2）备得宝松（复方倍他米松注射液）1支，2%利多卡因1支；(3)全身真菌感染、对倍他米松或其它糖皮质激素类药物过敏的患者禁用，对合并感染或肺结核的患者需慎用；（4）对于糖尿病患者，术前、术后均需监测血糖，需及时采取降糖措施，控制血糖水平；(5）推注药物后，患侧下肢出现酸胀感或下肢乏力属于正常现象；（6）术后2小时可下地行走；（7）经椎间孔神经根封闭治疗可能仅短期有效，不排除后期仍需椎间孔镜或开放手术治疗；（8）务必带家属陪同。█手术操作患者取俯卧位，在C 型臂X 线机透视下定位病变节段，确定相应椎间隙，椎旁旁开10~12cm 处，局部皮肤浸润麻醉后，针道方向与冠状位成25°~30°夹角，轴位上与椎间隙平行，在C 型臂X 线机透视下引导穿刺针穿抵椎间孔神经根出口处，在神经根周围注入2%利多卡因与得宝松混合液2mL（1:1），拔出穿刺针，术毕贴敷伤口。

颈椎前路间盘切除减压融合术（Anterior Cervical Discectomy and Fusion， ACDF）是治疗颈椎病最常用的术式。手术用于：(1)脊髓型颈椎病：上肢精细和协调动作减弱，下肢平衡减弱、步态不稳。具体表现为双手乏力，吃饭时拿不住筷子，写字歪歪扭扭，扣扣子不利索；双下肢行走乏力、走路像踩棉花一样；躯干及四肢紧束感。(2)神经根型颈椎病：胳膊和手疼痛、麻木，手指不灵活，力量下降。经过保守治疗无效的。(3)外伤后急性颈椎间盘突出：有上述症状；(4)退变性或创伤性颈椎不稳定：有顽固性颈椎痛和上述神经压迫症状。手术前检查包括：一 颈椎：(1)颈椎磁共振(MRI)；(2)颈椎正侧位平片；(3)颈椎过屈过伸位平片；(4)颈椎CT。二 全身情况。ACDF步骤：(1) 麻醉：全麻；(2) 皮肤切口：颈前横切口，约3-6厘米（单节或者多节）。(3) 显露：切开皮肤、皮下及颈阔肌，钝性分离肌间隙，将食道气管内脏鞘拉向中线，同时将颈总动脉鞘牵向外侧，显露椎前筋膜及目标椎间盘；(4) 显微镜下切除椎间盘及增生骨赘，对脊髓和神经根进行彻底减压；(5) 椎间隙内放置椎间融合器（充填同种异体骨、骨材料或者自体髂骨）；(6) 钛板螺钉内固定；(7) 透视、冲洗、引流、闭合伤口，手术结束。术后第2天即可佩戴颈围下地行走。手术风险主要包括：脊髓损伤、食道损伤、喉上/喉返神经损伤导致声音嘶哑或呛咳、血肿或水肿导致呼吸困难等。手术风险控制：我们高度重视患者对于颈椎病手术安全性的要求，把安全性放在手术的第一位，通过如下措施最大限度地保证手术安全：1 积累了丰富的手术经验，熟练掌握了手术技术和器械；2 对每个手术病人仔细研究病情特点，制定优化的治疗方案；3 术前判断可能出现的风险，制定应对方案；4 国际接轨的手术设备，包括手术专用显微镜和脊柱手术电动磨钻，在良好的照明条件下，把椎间盘和脊髓神经放大数倍到十几倍，进行精细的椎间盘切除、神经减压、止血等操作。我们使用手术显微镜进行颈椎手术显微镜下脊髓和神经清晰可见切除颈椎间盘的空隙放入融合器